Тромбоцитопенія: причини, симптоми і лікування

Кров — це дивовижна система, яка вміє сама себе рятувати. Коли ми порізали палець або вдарилися об кут столу, десь у глибині судин миттєво запускається каскад реакцій, і кровотеча зупиняється. За цей процес відповідають, серед іншого, маленькі клітини — тромбоцити. Але що відбувається, коли їх стає катастрофічно мало? Синці з’являються від найлегшого дотику, ясна кровоточать після чищення зубів, а звичайний порізок не загоюється годинами. Це і є тромбоцитопенія — стан, який може бути як тимчасовою реакцією на вірус, так і ознакою серйозного захворювання, що потребує лікування.

Коли варто турбуватися

Тромбоцити — найменші клітини крові, які не мають ядра і живуть лише 7–10 днів. Їхня головна робота — «закривати» пошкоджені ділянки судин, утворюючи первинний тромб. Без них навіть дрібна травма може перетворитися на серйозну проблему.

Нормальна кількість тромбоцитів у крові дорослої людини — від 150 до 400 тисяч на мікролітр (тис/мкл). Якщо показник опускається нижче 150 тис/мкл, лікарі говорять про тромбоцитопенію. Але сама по собі ця цифра ще не вирок — важливо, наскільки низько впав рівень і чи є клінічні прояви.

Лікарі виділяють три ступені тяжкості:

— Легка тромбоцитопенія — тромбоцити від 100 до 150 тис/мкл. Часто протікає безсимптомно, людина може навіть не здогадуватися про проблему.

— Середня — від 50 до 100 тис/мкл. З’являються перші ознаки: синці, незначна кровоточивість. Спонтанні кровотечі ще малоймовірні.

— Важка — нижче 50 тис/мкл. Ризик кровотечі суттєво зростає, особливо при травмах або хірургічних втручаннях.

— Критична — нижче 20–10 тис/мкл. Реальна загроза спонтанних внутрішніх кровотеч, у тому числі в мозок. Це вже невідкладний стан.

Важливо розуміти: рівень 90 тис/мкл у здорової людини без симптомів і рівень 90 тис/мкл у пацієнта з активною кровотечею — це абсолютно різні клінічні ситуації. Тому лікар завжди оцінює не лише цифру в аналізі, а загальну картину.

Симптоми: як тіло сигналізує про проблему

Перше, на що звертають увагу — це синці. Не ті, що з’являються після удару, а ті, що виникають ніби самі по собі: від тісного одягу, від легкого натискання, іноді взагалі без видимої причини. Медики називають їх екхімозами. Вони можуть бути великими, неправильної форми, і з’являтися в незвичних місцях — на животі, спині, внутрішній поверхні стегон.

Другий характерний прояв — петехії. Це дрібні, з голкову головку, червоно-фіолетові крапки на шкірі, які не зникають при натисканні. Найчастіше їх можна побачити на гомілках, стопах, у місцях, де одяг щільно прилягає до тіла. Багато людей спочатку плутають їх із алергічним висипом.

Кровоточивість слизових — ще один важливий сигнал. Ясна кровоточать під час чищення зубів або навіть без нього. Носові кровотечі виникають часто і тривають довше, ніж зазвичай. У жінок можуть посилюватися менструальні кровотечі або з’являтися міжменструальні виділення.

Пацієнти часто приходять зі скаргою «я весь у синцях» і думають, що це авітаміноз або втома. Але якщо синці виникають без травм і поєднуються з кровоточивістю ясен — це привід зробити загальний аналіз крові, не відкладаючи.

Тривожні симптоми, які вимагають негайного звернення до лікаря або виклику швидкої:

— кров у сечі (рожевий або червоний колір) або темний, дьогтеподібний кал;

— раптовий сильний головний біль, особливо у поєднанні з нудотою або порушенням зору;

— кровотеча, яку неможливо зупинити протягом 10–15 хвилин;

— крововиливи в очне яблуко або раптова зміна зору.

Ці ознаки можуть свідчити про внутрішню кровотечу — ситуацію, де рахунок іде на хвилини.

Причини тромбоцитопенії: від вірусів до аутоімунних хвороб

Тут починається найцікавіше — і найскладніше. Тромбоцитопенія не є самостійною хворобою. Це симптом, наслідок якогось процесу в організмі. І причин може бути дуже багато — від банальної вірусної інфекції до онкологічного захворювання кісткового мозку. Щоб розібратися, лікарі зазвичай думають у трьох напрямках: тромбоцити погано утворюються, тромбоцити надто швидко руйнуються, або тромбоцити «застрягають» у якомусь органі.

Порушення утворення тромбоцитів

Тромбоцити народжуються в кістковому мозку з великих клітин-попередників — мегакаріоцитів. Якщо кістковий мозок пошкоджений або пригнічений, нових тромбоцитів просто не вистачає.

Апластична анемія — стан, при якому кістковий мозок перестає нормально виробляти всі клітини крові. Причини можуть бути аутоімунними, токсичними або ідіопатичними (тобто невідомими). Дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти також порушує дозрівання клітин крові — і тромбоцити страждають разом з еритроцитами. Онкологічні захворювання кісткового мозку — лейкемія, мієлома, метастази пухлин — буквально «витісняють» нормальні клітини, не залишаючи місця для мегакаріоцитів.

Підвищене руйнування тромбоцитів

Це найчастіша група причин. Організм або сам атакує власні тромбоцити, або вони руйнуються через якийсь зовнішній фактор.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) — найпоширеніша аутоімунна причина. Імунна система виробляє антитіла проти власних тромбоцитів, і ті швидко гинуть у селезінці. Системний червоний вовчак (СЧВ) і антифосфоліпідний синдром також можуть давати тромбоцитопенію як один із проявів. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) — рідкісний, але дуже небезпечний стан, при якому тромбоцити масово споживаються при утворенні мікротромбів у судинах.

Медикаментозна тромбоцитопенія

Деякі ліки можуть знижувати тромбоцити — і це трапляється частіше, ніж здається. Гепарин — один із найвідоміших «винуватців»: він може спровокувати особливий стан під назвою гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ), при якому парадоксально зростає ризик тромбозів. Хіміотерапія пригнічує кістковий мозок і знижує всі клітини крові. Деякі антибіотики (особливо лінезолід, ванкоміцин), протисудомні препарати, тіазидні діуретики також можуть бути причиною.

Вірусні інфекції

Це дуже поширена і часто недооцінена причина. Вірус може безпосередньо пошкоджувати мегакаріоцити або запускати аутоімунну реакцію проти тромбоцитів. ВІЛ-інфекція, гепатит С, вірус Епштейна-Барр (мононуклеоз), цитомегаловірус — усі вони можуть давати тромбоцитопенію. Лихоманка денге — класичний приклад: різке падіння тромбоцитів є одним із головних маркерів тяжкості захворювання. COVID-19 також нерідко супроводжується зниженням тромбоцитів, особливо у важких випадках.

Вагітність

Гестаційна тромбоцитопенія зустрічається приблизно у 5–8% вагітних і є найпоширенішою причиною низьких тромбоцитів під час вагітності. Зазвичай це легка форма (100–150 тис/мкл), яка не потребує лікування і самостійно нормалізується після пологів. Але тромбоцитопенія при вагітності може також бути ознакою прееклампсії або HELLP-синдрому — серйозних ускладнень, які потребують негайного втручання.

Гіперспленізм

Селезінка в нормі «фільтрує» старі та пошкоджені клітини крові. Але якщо вона збільшена (наприклад, при цирозі печінки, портальній гіпертензії або деяких інфекціях), вона починає затримувати і руйнувати навіть нормальні тромбоцити у надмірній кількості. До 90% тромбоцитів можуть «застрягати» у збільшеній селезінці — і в крові їх просто не вистачає.

Основні причини і механізми розвитку тромбоцитопенії

Діагностика: що покаже аналіз крові і що ще потрібно перевірити

Все починається з простого загального аналізу крові з розгорнутою лейкоцитарною формулою. Саме він вперше «помічає» низькі тромбоцити. Але одного аналізу недостатньо — лікарю потрібно зрозуміти причину, а не просто зафіксувати факт.

Перший крок після виявлення тромбоцитопенії — виключити псевдотромбоцитопенію. Це лабораторний артефакт: тромбоцити злипаються в пробірці з ЕДТА (антикоагулянт, який використовується для аналізу) і автоматичний аналізатор рахує їх неправильно. Якщо повторити аналіз з іншим антикоагулянтом або підрахувати тромбоцити вручну в мазку крові — показник виявляється нормальним. Це важливо знати, щоб не починати непотрібне лікування.

Мазок периферичної крові — наступний обов’язковий крок. Лікар-лаборант або гематолог дивиться на форму і розмір тромбоцитів під мікроскопом. Великі, «молоді» тромбоцити свідчать про те, що кістковий мозок намагається компенсувати їхню втрату — значить, проблема не у виробництві, а у руйнуванні. Маленькі, мало тромбоцитів і вони «старі» — натяк на проблему з кістковим мозком.

Коагулограма допомагає оцінити систему згортання крові загалом. При деяких станах (наприклад, ДВЗ-синдром) порушується не лише кількість тромбоцитів, а й інші ланки гемостазу.

Аналізи на антитіла до тромбоцитів, антинуклеарні антитіла (для виключення СЧВ), маркери вірусних гепатитів і ВІЛ — усе це допомагає знайти причину. Якщо є підозра на медикаментозну тромбоцитопенію, лікар аналізує всі препарати, які приймає пацієнт.

Пункція кісткового мозку — процедура, якої багато пацієнтів бояться, але яка буває справді необхідною. Її призначають, коли є підозра на захворювання кісткового мозку (лейкемія, апластична анемія, мієлодиспластичний синдром), коли тромбоцитопенія не пояснюється іншими причинами, або коли планується серйозне лікування і потрібна точна картина. Процедура проводиться під місцевою анестезією і займає 15–20 хвилин.

УЗД органів черевної порожнини дозволяє оцінити розміри селезінки і печінки — це важливо при підозрі на гіперспленізм або портальну гіпертензію.

Лікування тромбоцитопенії: від таблеток до трансфузії

Головний принцип лікування тромбоцитопенії — лікувати причину, а не цифру в аналізі. Якщо тромбоцити впали через вірусну інфекцію — вони відновляться самі після одужання. Якщо причина в ліках — достатньо їх скасувати. Якщо за всім стоїть аутоімунний процес — потрібна імуносупресивна терапія. Підхід завжди індивідуальний.

Кортикостероїди

При ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі (ІТП) та інших аутоімунних формах першою лінією лікування є кортикостероїди — найчастіше преднізолон або дексаметазон. Вони пригнічують активність імунної системи і зменшують руйнування тромбоцитів. У більшості пацієнтів рівень тромбоцитів зростає протягом 1–4 тижнів. Але кортикостероїди мають побічні ефекти при тривалому застосуванні, тому їх намагаються використовувати курсами.

Внутрішньовенний імуноглобулін

Якщо потрібно швидко підняти тромбоцити — наприклад, перед операцією або при активній кровотечі — використовують внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ). Він тимчасово «блокує» рецептори в селезінці, які захоплюють тромбоцити, і рівень клітин зростає протягом 24–72 годин. Ефект тимчасовий — зазвичай 2–4 тижні, — але цього часу може вистачити для стабілізації стану.

Переливання тромбоцитарної маси

Трансфузія тромбоцитів — не рутинна процедура. Її призначають лише при критично низьких показниках (зазвичай нижче 10–20 тис/мкл) або при активній кровотечі, яку неможливо зупинити іншими методами. При аутоімунних формах переливання тромбоцитів малоефективне — нові клітини руйнуються так само швидко, як і власні. Тому трансфузія тут — лише тимчасовий захід.

Агоністи тромбопоетинових рецепторів

Це відносно нові препарати, які стимулюють кістковий мозок виробляти більше тромбоцитів. Елтромбопаг (приймається у вигляді таблеток) і роміплостим (ін’єкції) застосовуються при хронічній ІТП, яка не відповідає на кортикостероїди. Вони ефективні у більшості пацієнтів і добре переносяться при тривалому застосуванні.

Спленектомія

Видалення селезінки — радикальний, але ефективний метод при хронічній ІТП, яка не піддається медикаментозному лікуванню. Оскільки саме в селезінці руйнується більшість тромбоцитів, після її видалення рівень клітин у більшості пацієнтів нормалізується. Сьогодні операцію найчастіше виконують лапароскопічно. Але спленектомія — це не перший крок, а варіант для тих, кому не допомогли інші методи.

Рішення про лікування тромбоцитопенії завжди приймається індивідуально. Пацієнт із тромбоцитами 40 тис/мкл без жодних симптомів може просто спостерігатися, тоді як пацієнт із тими ж 40 тис/мкл і активною кровотечею потребує негайного втручання.

При медикаментозній тромбоцитопенії найефективніший «метод лікування» — скасування препарату-винуватця. Зазвичай тромбоцити відновлюються протягом 1–2 тижнів після відміни ліків. При гепарин-індукованій тромбоцитопенії гепарин скасовують негайно і переходять на альтернативні антикоагулянти.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура — окремо про найпоширенішу форму

ІТП заслуговує на окрему розмову, бо це найчастіша причина ізольованого зниження тромбоцитів у людей без інших серйозних захворювань. Суть проста і водночас дивна: імунна система виробляє антитіла проти власних тромбоцитів, ніби приймаючи їх за чужорідні клітини. Ці тромбоцити «мічені» антитілами і швидко захоплюються та знищуються в селезінці.

У дітей ІТП найчастіше виникає гостро — через 1–3 тижні після вірусної інфекції (ГРВІ, вітрянка, мононуклеоз). Дитина раптово вкривається петехіями і синцями, батьки в паніці. Але хороша новина: у 80–90% дітей гостра ІТП проходить самостійно протягом кількох тижнів або місяців без будь-якого лікування. Організм «розбирається» сам.

У дорослих картина інша. ІТП частіше має хронічний перебіг — тривалістю понад 12 місяців. Вона може роками давати помірно знижені тромбоцити без яскравих симптомів, а може проявлятися важкими кровотечами. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, особливо у молодому і середньому віці. Хронічна ІТП рідко проходить сама по собі і зазвичай потребує лікування або принаймні регулярного моніторингу.

Важливий момент: діагноз ІТП ставиться методом виключення. Тобто спочатку лікар виключає всі інші можливі причини низьких тромбоцитів — вірусні інфекції, ліки, системні захворювання, патологію кісткового мозку — і лише після цього говорить про ІТП. Це не означає, що діагноз «ненастоящий» — просто специфічного тесту на ІТП не існує.

Що не можна робити при низьких тромбоцитах

Знання про те, чого уникати, іноді важливіше за знання про лікування. Особливо якщо тромбоцитопенія вже виявлена, але лікування ще підбирається.

Перше і найважливіше — аспірин і нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак, напроксен). Ці ліки пригнічують функцію тромбоцитів навіть у здорових людей. При тромбоцитопенії їх прийом може спровокувати серйозну кровотечу. Якщо потрібен знеболювальний або жарознижувальний засіб — парацетамол є безпечнішою альтернативою.

Фізичні навантаження і травми. При тромбоцитах нижче 50 тис/мкл лікарі рекомендують уникати контактних видів спорту, важкої фізичної роботи і будь-яких ситуацій, де є ризик удару по голові. Внутрішньочерепна кровотеча при критично низьких тромбоцитах — найнебезпечніше ускладнення.

Внутрішньом’язові ін’єкції при тромбоцитах нижче 20–30 тис/мкл можуть спричинити велику гематому в м’язі. Усі ін’єкції в такому стані краще робити підшкірно або внутрішньовенно.

Алкоголь безпосередньо пригнічує вироблення тромбоцитів у кістковому мозку і погіршує їхню функцію. При тромбоцитопенії від алкоголю варто відмовитися повністю.

Ситуації, що вимагають термінової госпіталізації:

— тромбоцити нижче 10 тис/мкл навіть без симптомів;

— будь-яка кровотеча, яку неможливо зупинити;

— сильний головний біль, сплутаність свідомості, порушення мови або зору — можливі ознаки внутрішньочерепної кровотечі;

— кров у сечі або чорний кал у поєднанні з низькими тромбоцитами.