Тромбоз глибоких вен: симптоми, причини та ускладнення

Нога набрякла. Тягне десь у литці. Можливо, просто довго сидів на роботі, можливо, переліт був довгим — ти й сам не впевнений, коли саме це почалося. Більшість людей у такій ситуації випивають знеболювальне й лягають спати. Іноді це правильне рішення. Іноді — ні.

Тромбоз глибоких вен — одне з тих захворювань, яке вміє маскуватися під втому, розтягнення або просто «щось із ногою». При цьому він входить до трійки найпоширеніших серцево-судинних катастроф у світі — після інфаркту та інсульту. Не тому, що трапляється в усіх підряд, а тому, що його часто не помічають вчасно. Розберімося, що це таке, як розпізнати і що робити.

Тромбоз глибоких вен

Усередині наших ніг проходять два типи вен. Поверхневі — ті, що іноді видно під шкірою, особливо в людей із варикозом. І глибокі — вони розташовані в товщі м’язів, поруч із кістками, і несуть основний об’єм крові назад до серця. Саме в глибоких венах і утворюється тромб при цьому захворюванні.

Тромб — це згусток крові. У нормі такі згустки — корисна річ: вони зупиняють кровотечу при порізах і травмах. Проблема починається, коли тромб утворюється там, де не потрібно, — усередині судини, без жодного зовнішнього пошкодження. Він прикріплюється до стінки вени, частково або повністю перекриває кровотік і починає рости.

Чим глибока вена відрізняється від поверхневої з погляду небезпеки? Тим, що глибокі вени — це магістральні шляхи кровообігу. Тромб у поверхневій вені неприємний, болючий, але рідко загрожує життю напряму. Тромб у глибокій вені може відірватися і з потоком крові дістатися до легень. Ось тут починається по-справжньому небезпечна історія.

Чому це взагалі відбувається

Ще в XIX столітті німецький лікар Рудольф Вірхов описав три умови, за яких у судині утворюється тромб. Ця «тріада Вірхова» досі залишається основою розуміння тромбозу.

Перше — уповільнення кровотоку. Кров має рухатися. Коли людина довго лежить без руху після операції, сидить у літаку вісім годин або проводить робочий день за комп’ютером, майже не встаючи, — кров у венах ніг сповільнюється. Це створює умови для «злипання» клітин.

Друге — пошкодження стінки судини. Операції, травми, запалення, навіть катетери при крапельницях — усе це може пошкодити внутрішню вистилку вени. Пошкоджена поверхня стає точкою притягання для тромбоцитів.

Третє — зміна складу крові. Деякі стани роблять кров більш «густою» і схильною до згортання: вагітність, прийом гормональних контрацептивів, онкологічні захворювання, спадкові порушення згортання, зневоднення.

У реальному житті ці фактори часто поєднуються. Жінка приймає оральні контрацептиви, летить у відпустку вісім годин, майже не встає з крісла і п’є мало води — ось уже три фактори одночасно. Або літній чоловік після операції на коліні лежить кілька днів у ліжку — уповільнений кровотік плюс пошкодження тканин під час операції.

Хто в групі ризику

Тромбоз глибоких вен не обирає людей випадково. Є цілком конкретні ситуації та характеристики, які підвищують імовірність його розвитку. Частину з них можна змінити, частину — ні.

Важливо розуміти: наявність одного фактора — це не вирок. Але що більше їх одночасно, то вищий реальний ризик. Саме тому лікарі перед плановими операціями завжди оцінюють тромботичний ризик пацієнта і за потреби призначають профілактику заздалегідь.

Як зрозуміти, що щось не так: симптоми тромбозу

Ось незручна правда: приблизно у половини людей із тромбозом глибоких вен симптомів майже немає. Або вони настільки нечіткі, що людина не звертає на них уваги. Це одна з причин, чому захворювання так часто діагностують пізно.

Коли симптоми все ж є, вони зазвичай виглядають так. Нога — частіше одна — починає набрякати. Набряк може бути помітним, а може бути ледь відчутним: просто одна нога трохи повніша за іншу, взуття стало тіснішим до вечора. З’являється біль або важкість у литці, що посилюється під час ходьби або коли тягнеш носок на себе. Шкіра над ураженою ділянкою може почервоніти або набути синюшного відтінку. На дотик нога тепла — іноді помітно тепліша, ніж друга.

Класичний симптом, який перевіряють лікарі, — симптом Хоманса: біль у литці при різкому згинанні стопи вгору. Але він не дуже специфічний і сам по собі діагнозу не встановлює.

Тромбоз може розвинутися у венах гомілки, стегна або таза — і від локалізації залежить, наскільки вираженими будуть симптоми. Тромбоз у венах гомілки часто перебігає майже безсимптомно. Тромбоз клубової або стегнової вени — це вже виражений набряк усієї ноги, сильний біль, іноді синюшність шкіри.

Коли потрібно терміново звертатися до лікаря, не відкладаючи на завтра? Якщо набряк ноги з’явився раптово, особливо на тлі нещодавньої операції, перельоту або тривалого постільного режиму. Якщо біль у нозі поєднується із задишкою, болем у грудях або пришвидшеним серцебиттям — це вже привід викликати швидку, а не чекати.

Чим небезпечний тромбоз: головне ускладнення

Сам по собі тромб у глибокій вені ноги — це серйозно, але не завжди смертельно. Справжня загроза життю виникає, коли тромб або його частина відривається від стінки вени й починає рухатися з потоком крові. Куди він потрапить? Через нижню порожнисту вену — у праві відділи серця, а звідти — у легеневу артерію. Це називається тромбоемболія легеневої артерії, скорочено ТЕЛА.

Легенева артерія — це судина, якою кров надходить у легені для насичення киснем. Якщо тромб перекриває її частково або повністю, частина легені перестає працювати. Серце починає працювати в аварійному режимі. При масивній ТЕЛА людина може втратити свідомість і загинути протягом кількох хвилин.

Статистика тут чесна й невтішна. ТЕЛА — одна з провідних причин раптової смерті в стаціонарах. За різними даними, вона забирає життя десятків тисяч людей щороку лише в європейських країнах, причому в багатьох випадках діагноз встановлюють уже посмертно. Не тому, що медицина безсила, а тому, що симптоми тромбозу ноги були проігноровані або не розпізнані вчасно.

Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії — це одне захворювання на різних стадіях. Не можна лікувати ногу й не думати про легені. Це єдиний процес, і підходити до нього потрібно комплексно з першого дня.

Важливо розуміти: ТЕЛА розвивається не в усіх пацієнтів із тромбозом. Ризик залежить від розміру тромба, його розташування і від того, наскільки швидко розпочато лікування. Саме тому рання діагностика та своєчасна антикоагулянтна терапія настільки критично важливі — вони буквально утримують тромб на місці й не дають йому відірватися.

Як встановлюють діагноз

Якщо лікар підозрює тромбоз глибоких вен, перше й головне дослідження — це ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок. Простіше кажучи, УЗД із доплером. Це безболісна, швидка й дуже інформативна процедура: лікар бачить вени в реальному часі, оцінює кровотік і може буквально побачити тромб — як щільне утворення всередині судини, яке не стискається при натисканні датчиком.

Паралельно призначають аналіз крові на D-димер. Це продукт розпаду фібрину — речовини, з якої складається тромб. Якщо D-димер у нормі, імовірність тромбозу дуже низька. Якщо підвищений — це сигнал для подальшого обстеження. Але сам по собі високий D-димер не означає тромбоз: він підвищується під час вагітності, запалень, після операцій, при онкології. Тому його використовують як «відсіювальний» тест, а не як остаточний діагноз.

У складних випадках — коли УЗД не дає повної картини, коли підозрюється тромбоз тазових вен або потрібно оцінити стан легеневих артерій — призначають КТ-ангіографію. Це рентгенівське дослідження з контрастом, яке дозволяє побачити судини в тривимірному зображенні. Класична флебографія — введення контрасту безпосередньо у вену з подальшою рентгеноскопією — сьогодні використовується значно рідше, переважно у спеціалізованих центрах.

Діагностика тромбозу — це не просто один аналіз. Лікар оцінює клінічну картину, історію хвороби, фактори ризику та результати досліджень у сукупності. Існують спеціальні шкали — наприклад, шкала Уеллса, — які допомагають розрахувати ймовірність тромбозу ще до отримання результатів УЗД.

Лікування: що відбувається після встановлення діагнозу

Головна мета лікування — зупинити ріст тромба, запобігти його відриву й дати організму час самостійно розчинити згусток. Звучить просто, але на практиці це потребує точного підбору препаратів і нерідко тривалого спостереження.

Основа лікування — антикоагулянти, тобто препарати, що знижують згортання крові. Їх часто називають «розріджувачами крові», хоча це не зовсім точне визначення: вони не роблять кров рідкою, а заважають утворенню нових тромбів і росту вже наявного. Раніше стандартом був варфарин — таблетки, що потребують постійного контролю аналізів крові й суворої дієти. Сьогодні дедалі частіше застосовують нові оральні антикоагулянти — ривароксабан, апіксабан, дабігатран. Вони зручніші у використанні, не потребують щотижневих аналізів і мають більш передбачуваний ефект.

У перші дні, особливо при вираженому тромбозі, нерідко використовують ін’єкційні антикоагулянти — низькомолекулярні гепарини. Їх вводять підшкірно, і вони діють швидше за таблетки.

Компресійний трикотаж — еластичні панчохи або гольфи з певним ступенем компресії — призначають практично всім пацієнтам. Вони зменшують набряк, покращують кровотік і знижують ризик так званого посттромботичного синдрому — хронічних змін у вені, які можуть залишитися після перенесеного тромбозу.

Скільки триває лікування? Це залежить від ситуації. Якщо тромбоз виник на тлі конкретного провокувального фактора — операції, перельоту, гіпсу — і цей фактор усунуто, курс антикоагулянтів зазвичай становить три місяці. Якщо причина не зрозуміла або є спадкова схильність, лікування може тривати шість місяців, рік або навіть пожиттєво.

У тяжких випадках — при масивному тромбозі із загрозою втрати кінцівки або при ТЕЛА — застосовують тромболізис: введення препаратів, які активно розчиняють тромб. Це більш агресивний метод із ризиком кровотеч, тому його використовують суворо за показаннями. Хірургічне видалення тромба — тромбектомія — сьогодні застосовується рідко, переважно тоді, коли інші методи неможливі або неефективні. Ще один варіант при високому ризику ТЕЛА — встановлення кава-фільтра в нижню порожнисту вену: це своєрідна «пастка» для тромбів, яка не дає їм дістатися до легень.

Чи можна запобігти тромбозу

Хороша новина: у багатьох випадках — так. Особливо коли йдеться про ситуаційні фактори ризику, які цілком реально контролювати.

Якщо ви летите довше чотирьох годин, вставайте кожні годину-півтори, ходіть салоном, робіть прості вправи для ніг просто в кріслі — згинайте й розгинайте стопи, напружуйте литкові м’язи. Пийте воду — зневоднення в літаку відбувається швидше, ніж здається, через сухе повітря в салоні. Алкоголь і кава посилюють зневоднення, тому з ними краще бути помірними під час польоту. Людям із кількома факторами ризику флебологи рекомендують надягати компресійні гольфи на час перельоту — це проста й ефективна міра.

Якщо вам належить планова операція, обов’язково обговоріть із хірургом профілактику тромбозу. Сьогодні це стандарт: пацієнтам із групи ризику призначають антикоагулянти ще до операції й продовжують курс після неї. Рання активізація після операції — вставати й ходити якомога раніше — теж частина профілактики, а не просто побажання лікаря.

Якщо ви приймаєте гормональні контрацептиви й при цьому курите, маєте зайву вагу або плануєте тривалу поїздку — поговоріть із гінекологом. Можливо, варто розглянути альтернативні методи контрацепції з меншим тромботичним ризиком.

У повсякденному житті профілактика тромбозу — це багато в чому просто здоровий глузд: не сидіти нерухомо годинами, пити достатньо води, контролювати вагу, не курити. Якщо робота сидяча — вставати щогодини, хоча б на кілька хвилин. Це не гарантія, але це справді знижує ризик.

Коли точно потрібно до лікаря — і не відкладати

Є ситуації, коли чекати до завтра або до понеділка не можна. Ось конкретні сигнали, за яких потрібно звернутися по медичну допомогу негайно.

• Одна нога раптово набрякла — особливо якщо це сталося після операції, тривалого перельоту або постільного режиму.
• Біль у литці або стегні з’явився без видимої причини — без травми, без фізичного навантаження.
• Нога стала помітно теплішою за іншу, шкіра почервоніла або набула синюшного відтінку.
• До симптомів у нозі додалися задишка, біль у грудях, пришвидшене серцебиття або запаморочення — це ознаки можливої ТЕЛА, викликайте швидку.

Ви знаєте, що маєте кілька факторів ризику, і з’явився будь-який із перелічених симптомів.

Тромбоз глибоких вен — не та ситуація, де доречна тактика «почекаємо, саме мине». Що раніше встановлено діагноз і розпочато лікування, то нижчий ризик серйозних ускладнень. УЗД вен робиться швидко, D-димер здається за день. Якщо все виявиться гаразд — ви просто переконаєтеся, що все добре. Якщо ні — ви встигли вчасно. Це саме той випадок, коли краще перестрахуватися.